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一个午后，85岁的陈大爷在女儿的陪伴下，走进华山医院肿瘤科消融专病门诊。老先生精神矍铄，亲自讲述了自己的病情:一个多月前出现咳嗽，吃了一周药仍不见好，被女儿带去医院做了个肺部CT，就发现了肺里长了个1.5cm的结节。根据影像学高度怀疑恶性肿瘤，好在还没有其他部位转移。 虽然在同龄人中，他的身体素质算“杠杠的”，但不可否认的是，如果给这样一位高龄患者施行肺肿瘤切除术，医生、患者和家属都将面临极大的压力。这也是为什么老先生辗转多处，仍然没有得到合适治疗的原因。面对家属的诉求，笔者当即给出建议，施行肿瘤热消融术。 何为热消融术 肿瘤热消融是针对某一脏器中特定的一个或多个肿瘤病灶，利用加热产生的生物学效应直接导致肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死的一种原位灭活技术，最大限度地保护正常组织。  图:射频针进入肿瘤内、张开射频电极(中)和射频电极工作时，局部组织温度升高，“烫死”肿瘤(右) 现代热消融技术的发展得益于两大突破:2016年智能温控系统的问世，使消融区温度精准控制在60-100℃间，既保证癌细胞蛋白变性，又避免过度碳化影响影像监控；而2020年三维重建导航技术的应用，让医生能实时观测热场扩散形态，如同给肿瘤罩上"温度云图"。以陈大爷的1.5cm结节为例，治疗采用"多点扇形布针法"，通过5个消融点构建直径3cm的球形灭活区，既覆盖肿瘤及周边5mm安全边缘，又将热损伤严格限制在靶区，邻近的支气管血管束温度仅上升2.3℃。热消融包括射频消融和微波消融，这两个消融基本的原理相似，又各自有各自的优缺点。射频主要是通过高压电流的作用，让肿瘤内部产生热量，从而杀死肿瘤细胞，而微波的原理和微波炉的原理类似，是通过电极产生微波，通过电压改变产热，导致肿瘤被杀灭，两者都是产生热对肿瘤进行消灭，工作原理不同，但都属于微创治疗。临床上往往根据肿瘤位置、大小综合决定使用何种消融方式。 陈大爷的消融手术由微创治疗经验丰富的医师完成，利用高分辨CT做引导，做完穿刺活检后，将射频消融针尖精确瞄准到肿瘤中心，确保电极将肿瘤全面包住，对肿瘤组织充分加热，最终利用热产生的生物学效应直接导致肿瘤细胞发生不可逆损伤或凝固性坏死。半小时后，陈大爷已经回到了病房，他感叹道:一根针就悄无声息地把我的肿瘤治好了，而且我感觉现在就能下床活动了。术后第二天，陈大爷复查CT后出院了。病理结果证实为肺腺癌，术后3月复查CT:病灶已经逐渐吸收形成空洞了，就像在肺里留下了一道“烫伤疤痕”。更重要的是，热消融能保留更多健康肺组织。以陈大爷为例，若接受肺段切除将损失约200ml肺容积，而消融仅影响30ml区域，这对保持老年人呼吸功能至关重要。 图:治疗前、射频消融后1天(中)和射频消融后2个月(右)。 多项研究证实:不适合手术治疗的I期非小细胞肺癌患者，采用治愈性热消融是一种安全有效的治疗措施，可以达到不亚于手术治疗的效果，而且并发症更少，恢复更快，住院时间更短，治疗费用也只有手术治疗的六分之一左右。即使是晚期转移性肿瘤，在某些特定情况下，也可以进行姑息性消融治疗。 问题 1.消融是怎么操作的？ 答:首先通过CT或者B超确定穿刺位置，对穿刺的区域进行消毒，局部麻醉后，在B超/CT引导下，将电极针自皮肤插入目标病灶中，扫描确认电极针活性端到达预消融靶点后开始进行消融。一般3cm的肿瘤消融5分钟左右就行啦。在确认消融完成后拔针。在拔针时消融针也在工作，这称为针道消融。这一步很重要，避免了肿瘤随针道转移。最后行影像检查确认有无出血、气胸等并发症。整个过程一般不超过60分钟。 问题 2.哪些疾病适合做热消融？ 答:1)肿块通过CT、B超引导，可以精确定位的，如肺结节、肝脏肿瘤、甲状腺结节等；2)直径不超过3cm的肿块实行消融效果更佳，如肿块较大，也可采用多次消融；3)良性肿瘤、早期不适合手术的恶性肿瘤可以进行治愈性消融，晚期恶性肿瘤在某些情况下也可以进行姑息性消融。4)消融释放肿瘤抗原，可能有助于激活机体的抗肿瘤免疫，可以和免疫治疗联合，起到一加一大于二的作用。 问题 3.热消融后需要注意哪些问题？ 答:术后可能出现发热、疼痛、气胸等反应，可予对症治疗，一周左右即可恢复。总体并发症发生率为0～10.6％，严重并发症发生率约2．2％。消融术后短暂监测即可正常活动，对生活影响小。术后1、3、6、9、12月需复查B超、CT观察病灶变化。 问题 4:消融后肿瘤去哪了？ 答:被消融的肿瘤并不会立即消失，而是经历三个阶段:炎性期:消融区出现“热损伤带”，CT显示为毛玻璃样阴影；吸收期(1-6个月):免疫细胞像“清洁工”逐渐吞噬坏死组织，病灶缩小；瘢痕期(6个月后):最终形成直径约原病灶1/3的纤维化瘢痕，如同皮肤烫伤后的结痂。这个过程可通过PET-CT监控:消融后3个月，若SUVmax值<2.5(正常组织水平)，提示肿瘤完全灭活。 总结:肿瘤微创治疗是肿瘤综合治疗的重要组成部分之一，尤其是影像引导下的经皮热消融技术在治疗肺部和肝脏肿瘤方面具有创伤小、疗效明确、安全性高、患者恢复快、操作相对简单、适应人群广、治疗费用低等特点，已经成为继手术、放疗、化疗之后的一种新的治疗模式。 作者:季笑宇 华山医院肿瘤科 |
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